Public- Privé : «Sans régulation forte, il ne peut y avoir de véritable partenariat»

Finances News Hebdo : Comment évaluez-vous aujourd’hui la place du secteur privé dans le système de santé marocain ?

Abdelmadjid Belaïche : Le secteur privé de santé présente une prédominance en termes d’effectifs, avec 17.213 médecins (53%) contre 15.452 dans le secteur public (47%). Cette prédominance est très marquée chez les médecins généralistes : 5.978 exercent dans le privé (64%) contre seulement 3.388 dans le secteur public (36%). Au niveau des spécialistes, la répartition est plus équilibrée, avec 11.235 spécialistes dans le privé et 11.259 dans le public. En revanche, la supériorité du secteur privé se manifeste clairement dans la qualité et la quantité des équipements et des plateaux techniques. Par ailleurs, la maintenance des équipements est nettement meilleure dans le secteur privé, où ces derniers sont utilisés pratiquement à plein temps, ce qui garantit de meilleurs amortissements et une rentabilité accrue. La présence du personnel médical, paramédical et technique y est également permanente, alors que le secteur public souffre de sérieux problèmes d’absentéisme. En termes de qualité des soins, la préférence des patients, y compris les moins nantis va au secteur privé, malgré la cherté relative des prestations et l’exigence de chèques de garantie et de paiements au noir dans certaines structures. Depuis la généralisation de l’assurance maladie à l’ensemble des citoyens, la place du secteur privé dans le système de santé marocain s’est renforcée, palliant ainsi les insuffisances du secteur public, notamment en matière d’équipements, de qualité d’accueil, et de disponibilité immédiate des soins. Toutefois, ce secteur privé reste majoritairement concentré dans les grandes villes. Les questions qui se posent aujourd’hui sont les suivantes : existe-t-il une réelle intégration entre les deux secteurs, privé et public, dans une logique de complémentarité ? Et pourquoi le secteur privé n’a-t-il pas véritablement contribué à la réduction des disparités territoriales et à l’amélioration de l’accès aux soins dans les zones rurales ou montagneuses ?

F. N. H. : Dix ans après l’ouverture du capital des cliniques à des investisseurs non-médecins, quel bilan tirez-vous de cette mesure ? A-t-elle amélioré l’offre de soins ou renforcé une logique de rentabilité au détriment de l’éthique médicale ?

A. B.  : Dix ans après l’adoption de la loi 113-13, qui visait à élargir l’accès au capital des cliniques privées à des investisseurs non-médecins afin de stimuler l’offre de soins, le constat est resté décevant quant à son impact réel. Du coup, le succès réalisé s’avère très limité, puisque seules six opérations de rachat ont été enregistrées en dix ans. Celles-ci sont concentrées essentiellement à Casablanca et Rabat. Aucune clinique n’a été créée par des investisseurs non-médecins. L’objectif initial de cette loi, qui était de renforcer l’infrastructure sanitaire privée, notamment dans les zones les moins dotées en structures et équipements de santé, et de contribuer à déconcentrer l’offre en cliniques, n’a donc pas été atteint. Pour rappel, les régions de CasablancaSettat, Rabat-Salé-Kénitra et MarrakechSafi concentrent 59% des cliniques privées. Et, les régions de CasablancaSettat, Rabat-Salé-Kénitra et SoussMassa concentrent 67% des lits du secteur privé. À cette forte concentration régionale s’ajoute une hyper concentration urbaine des cliniques, un phénomène que la loi 113-13 n’a pas réussi à corriger malgré quelques investissements du groupe Akdital dans des régions comme Guelmim ou Laâyoune. Les investissements non-médicaux continuent par ailleurs de susciter des critiques en raison des risques de dérives commerciales pouvant mettre en avant la rentabilité financière au détriment de l’intérêt médical et de l’éthique.

F. N. H. : Peut-on réellement concilier performance économique, transparence et mission de santé publique dans le privé, notamment face à des pratiques controversées comme les chèques de garantie ou les tarifs non encadrés ?

A. B.  : Oui, il est tout à fait possible de concilier performance économique, transparence et mission de santé publique dans le secteur privé de la santé, à condition d’instaurer une régulation rigoureuse et ferme de la part du ministère de la Santé et de la Protection sociale ainsi que par les autres institutions étatiques concernées. Pour cela, une redéfinition du contrat social entre l’État et les opérateurs et investisseurs du secteur privé de la santé est indispensable, ainsi qu’une gouvernance transparente et globale du système de santé, permettant de clarifier les rôles et les responsabilités de chaque acteur public ou privé. Dans ce cadre, l’État doit mettre en place trois mesures. La première concerne la régulation tarifaire et contractuelle. La deuxième porte sur la lutte contre les pratiques abusives, et la troisième vise la transparence et la traçabilité des soins et des actes, et l’évaluation de leurs efficiences et de leurs coûts. S’agissant de la régulation tarifaire et contractuelle, le ministère de la Santé, en collaboration avec les institutions concernées et notamment avec la Haute autorité de la santé (HAS), doit revaloriser les tarifs nationaux de référence (TNR) des soins et des actes, qui n’ont pas été révisés depuis 2006.

Il doit également encadrer les prix pratiqués par les cliniques privées afin d’éviter les dérives inflationnistes susceptibles d’exclure une partie de la population de l’accès à des soins essentiels. Concernant la lutte contre les pratiques abusives, il sera nécessaire d’interdire l’usage des chèques de garantie et de sanctionner sévèrement les cliniques qui les imposent aux patients. Bien qu’ils soient interdits dans tous les autres secteurs, les chèques de garantie restent malheureusement répandus dans les cliniques privées, notamment dans les situations d’urgence ou d’hospitalisation, où les patients et leurs familles se retrouvent dans une position de grande vulnérabilité. Certains soutiennent que ces chèques permettent aux cliniques de se prémunir contre les impayés, qu’ils soient de bonne ou de mauvaise foi, ce qui peut se comprendre mais ne peut être accepté. Pour enrayer ce phénomène, l’État doit mettre en place un fonds de garantie, dans le cadre de la régulation tarifaire et contractuelle, afin d’indemniser les cliniques en cas d’impayés. La pratique des paiements en espèces non-facturés entraine également un important préjudice pour l’État, car elle le prive de substantielles recettes fiscales. En ce qui concerne la transparence et la traçabilité, l’affichage et la publication des tarifs de tous les soins et actes, de leurs taux de remboursement et des indicateurs relatifs à leur efficacité réelle ainsi qu’à leur impact sur la santé et la vie des patients doivent être assurés par la Haute autorité de la santé, et appliqués puis contrôlés par le ministère de la Santé ainsi que par les autres institutions et autorités concernées.

F. N. H. : Comment renforcer la complémentarité entre le public et le privé dans le cadre de la généralisation de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), afin d’assurer une répartition équitable des ressources et des patients ?

A. B. : Pour renforcer la complémentarité entre les secteurs public et privé, dans le cadre de l’AMO, il sera nécessaire de diversifier l’offre de santé au profit des patients, tout en limitant les concurrences inutiles et contre-productives entre ces deux secteurs. Cette complémentarité doit être fonctionnelle, avec un secteur privé pouvant prendre en charge les soins spécialisés ou programmés, et un secteur public concentré sur les situations d’urgence, la prévention et les soins courants de proximité. Les projets de l’hôpital Avicenne et de l’Hôpital universitaire international Mohammed VI de Rabat, avec leurs impressionnantes tours, montrent déjà la direction de la future modernisation des structures de santé. Cependant, il est évident que toutes les structures publiques ne pourront pas atteindre un niveau de puissance équivalent à celui des structures privées, mais il sera nécessaire de mettre à niveau certains anciens hôpitaux en termes d’infrastructures, d’équipements et de disponibilité du personnel. Il faut en finir avec l’idée d’hôpitaux pauvres pour des citoyens pauvres et œuvrer au contraire à faire de nos établissements de santé de véritables pôles d’excellence. Il sera indispensable d’encourager les implantations privées dans les régions sous-dotées par le biais d’incitations fiscales et de contractualisations avec la CNSS, qui gère désormais l’ensemble de l’assurance maladie. Ces contractualisations permettront de garantir un volume suffisant de patients et de soins et actes, assurant ainsi la viabilité et la rentabilité des investissements en santé. Ces mesures incitatives doivent être ciblées et prioritairement orientées vers les structures situées dans les zones les moins dotées en infrastructures de santé.

F. N. H. : La transparence des prix, la régulation du médicament et la maîtrise des coûts sont devenues des priorités. Quelles réformes structurelles seraient nécessaires pour un système plus équitable ?

A. B.  : Un nouveau décret sur les prix des médicaments vient d’être publié et propose une approche innovante du système de tarification. Ce décret vise à assurer un accès équitable aux médicaments pour les patients tout en maîtrisant leurs coûts pour l’assurance maladie. La principale nouveauté est la distinction entre le prix facial et le prix remisé négocié, mais confidentiel. Cette tarification concerne uniquement les médicaments les plus coûteux et budgétivores. Une étude de la CNSS a montré que 54% des remboursements portent sur seulement 150 médicaments sur les 4.000 remboursés et que 17% concernent des médicaments dont le prix dépasse 10.000 dirhams par boîte. Dans ce système, le médicament a un prix affiché et connu, appelé prix facial, mais la CNSS va négocier une remise importante avec le laboratoire détenteur du médicament coûteux. Si la remise négociée est par exemple de 50%, le laboratoire détenteur doit reverser à la fin de chaque année 50% du chiffre d’affaires réalisé sur le médicament concerné.

Contrairement au prix facial, le prix négocié remisé reste confidentiel sauf pour l’organisme gestionnaire de l’AMO et pour le laboratoire détenteur. Ce mécanisme de prix facial/ prix remisé, négocié et non divulgué, est largement utilisé en Europe. Il permet de contourner le refus des multinationales pharmaceutiques de baisser leurs prix, pour éviter que d’autres pays ne baissent les prix des médicaments en question par comparaison avec les prix baissés au Maroc. Par ailleurs, le décret prévoit la possibilité pour le Maroc de recourir à des flexibilités prévues dans les trips telles que les licences obligatoires ou les importations parallèles, pour contourner les brevets de médicaments coûteux de maladies présentant un danger pour la santé publique. Cela suppose une volonté politique forte, car les situations de monopole dues aux brevets, surtout ceux abusifs, restent à ce jour un tabou malgré leur impact sur l’accès aux soins et sur leurs impacts sur les finances de l’assurance maladie. La réforme introduit également le droit de substitution pour les pharmaciens, pratique courante en Europe, permettant de remplacer un princeps par son générique, identique en efficacité et sécurité mais moins coûteux. Le pharmacien est rémunéré pour son acte de substitution via un transfert de marge du princeps vers le générique délivré. Cette substitution est encadrée, et le médecin peut s’y opposer uniquement dans trois situations : si le médicament prescrit a une marge thérapeutique étroite, si la forme galénique prescrite est spécifique et indispensable, ou s’il existe une contre-indication formelle à un excipient du générique. Ces mesures devraient permettre de garantir un accès équitable aux médicaments et renforcer la maîtrise budgétaire pour l’assurance maladie, tout en encourageant la production locale.

F. N. H. : Quels sont les principaux facteurs expliquant la migration des médecins du public vers le privé ? Et comment éviter que cette dynamique ne fragilise davantage les établissements publics de santé ?

A. B.  : La migration des médecins du secteur public vers le privé s’explique principalement par des écarts importants de rémunération, par de meilleures conditions de travail et par une valorisation personnelle et professionnelle des médecins, plus forte dans le privé. Cette migration fragilise les hôpitaux publics en les privant de leurs ressources professionnelles. Les rémunérations dans le secteur privé sont en moyenne deux à trois fois supérieures à celles du public et sont souvent accompagnées de primes substantielles. Pour les médecins spécialistes, les écarts de rémunération sont encore plus importants. À l’inverse, les salaires dans le secteur public sont beaucoup plus faibles et les conditions de travail défavorables, avec des équipements insuffisants ou mal entretenus, une surcharge des patients et un manque de personnel infirmier. Un autre facteur est le déficit de reconnaissance professionnelle et le manque de respect par les patients, qui peut parfois aller jusqu’à des agressions verbales ou physiques. Les affectations dans certaines villes ou régions peu attractives accentuent la frustration et démotivent le personnel médical et infirmier. Pour limiter cette migration, il sera nécessaire de valoriser les professionnels du secteur public à travers une amélioration salariale, mais cela ne suffira pas. Il faudra également moderniser les conditions de travail, mettre en place des plateaux techniques performants avec une maintenance rigoureuse et renforcer la relation médecinpatient pour instaurer un climat de confiance au sein des hôpitaux publics. Ces mesures contribueront à rendre le secteur public plus attractif et à retenir les talents médicaux essentiels pour assurer un système de santé équilibré.

F. N. H. : Le secteur pharmaceutique est un acteur clé de la couverture sanitaire universelle. Comment encourager la production locale pour assurer un accès équitable aux médicaments tout en préservant la compétitivité des entreprises marocaines ?

A. B. : Pour renforcer la production locale tout en préservant la compétitivité des entreprises, le Maroc doit mettre en place un système d’incitations industrielles garantissant la performance économique du secteur pharmaceutique tout en assurant un accès équitable des citoyens aux médicaments et en limitant la pression des prix sur l’assurance maladie. En 2024, la production locale ne couvrait que 74,6% du marché national en volume et seulement 51,7% en valeur contre 85% au début des années 1980. Cette érosion progressive de la part de la fabrication locale est paradoxale, puisque le tissu industriel pharmaceutique marocain, avec ses 50 établissements pharmaceutiques industriels (EPI), a une capacité de production d’un milliard de boîtes par an, soit le double de la consommation annuelle nationale. Le tissu industriel n’est donc utilisé qu’à 50% de son potentiel. Cette situation s’explique par l’octroi massif d’autorisations de mise sur le marché (AMM) à l’importation plutôt qu’à la fabrication locale, ainsi que par l’abus des autorisations temporaires d’utilisation (ATU). Ces autorisations, destinées à un usage limité, sont parfois utilisées pendant plusieurs années pour des médicaments innovants, ce qui génère un coût élevé pour le patient et pour l’assurance maladie. Le déficit de la balance commerciale pharmaceutique ne cesse de se creuser. En 2024, les exportations ont atteint 1.570,6 millions de dirhams et les importations 10.183,8 millions, portant le déficit à 8.613,2 MDH. Les projections pour fin 2025 montrent une aggravation du déficit à 9.777,3 MDH. Le problème n’est pas l’importation de médicaments innovants ou complexes et donc non actuellement fabricables au Maroc, mais de médicaments simples, et donc facilement fabricables localement, et dont certains ont déjà des équivalents fabriqués localement. Sa Majesté le Roi Mohammed VI a placé la souveraineté sanitaire au cœur de ses préoccupations, en insistant sur la fabrication locale des médicaments, notamment des génériques, dès le 20 août 2020. De même, il a évoqué ce sujet à l’occasion du 67ème anniversaire de la Révolution du Roi et du Peuple. Lors de l’inauguration de l’hôpital universitaire international Mohammed VI de Rabat et du CHU d’Agadir le 3 novembre 2025, il a affirmé que la souveraineté sanitaire constitue un pilier de la réforme structurelle du système de santé. Le 18 novembre 2025, à l’occasion du 70ème anniversaire de l’Indépendance, il a élargi cette vision en soulignant que la souveraineté du Maroc dépasse le territoire pour inclure désormais les dimensions économiques, énergétiques, sanitaires et numériques. Cette souveraineté sanitaire est un pilier de la réforme structurelle du système de santé. Les données actuelles montrent cependant que les politiques passées et présentes ne permettent pas d’atteindre cet objectif. Sans fabrication locale, il est impossible de garantir la souveraineté pharmaceutique et donc la souveraineté sanitaire du pays, construite sur près de 70 ans.

F. N. H. : Les cliniques et centres privés se concentrent souvent dans les grandes villes. Comment encourager une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins et répondre aux besoins des régions moins desservies ?

A. B.  : Pour éviter l’hyper concentration des cliniques dans certaines régions et les quasi-déserts médicaux dans d’autres, il faut garantir la viabilité économique des structures privées à travers des incitations fiscales, un accès facilité aux crédits bancaires et des contractualisations territoriales pour rendre les régions sous-dotées attractives pour les investisseurs. Aujourd’hui, la carte sanitaire du Maroc montre une concentration urbaine nette et une concentration territoriale avec 58,6% des cliniques privées et 66,6% des lits privés dans trois régions, à savoir Casablanca-Settat, Rabat-Salé-Kénitra et Marrakech-Safi. À l’inverse, d’autres régions telles que l’Oriental, le Sud et le Rif sont largement sous-desservies en nombre de cliniques et de lits. Pour déconcentrer les structures sanitaires, le ministère de la Santé et de la Protection sociale doit créer des centres de santé et des hôpitaux publics dans toutes les régions sous-dotées et encourager parallèlement l’implantation de cliniques multidisciplinaires privées pour les spécialités médicales les plus demandées, telles que la chirurgie, la gynécologie ou la pédiatrie. Pour assurer la viabilité et la rentabilité de ces structures privées, des partenariats public-privé doivent être mis en place, ainsi qu’un partage des tâches entre secteurs public et privé afin de réduire la pression des patients sur les structures publiques et d’orienter plus de patients vers le secteur privé, garantissant ainsi une répartition plus équilibrée des soins entre les différentes structures sanitaires.

F. N. H. : À terme, quelles conditions doivent être réunies pour que le secteur privé devienne un véritable partenaire de santé publique, contribuant à la fois à la qualité et à l’équité dans l’accès aux soins ?

A. B. : Pour que le secteur privé devienne un véritable partenaire de santé publique, plusieurs conditions doivent être réunies, notamment la régulation, la contractualisation, la transparence et la territorialisation. Il est essentiel de mettre en place des partenariats publicprivé afin d’aligner les objectifs économiques des investisseurs et opérateurs privés avec les impératifs d’équité et de qualité des soins. Il est également nécessaire de travailler sur les coûts des soins dans les deux secteurs pour que l’écart entre public et privé ne soit pas trop important. Des conventions entre les gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire, notamment la CNSS, et les acteurs publics et privés doivent être établies pour structurer les parcours de soins coordonnés. Aujourd’hui, de nombreux patients ignorent à quelle spécialité médicale s’adresser, par manque de culture médicale. Par exemple, certains confondent rhumatologues, médecins rééducateurs fonctionnels, ou chirurgiens traumatologues, et d’autres confondent neurologues, neurochirurgiens et psychiatres. Sans un médecin généraliste pour orienter les patients, le parcours devient erratique, coûteux et inefficace, ce qui entraîne un lourd préjudice pour les patients et pour les caisses de l’assurance maladie. Un véritable partenariat entre public et privé doit donc reposer sur une régulation stricte, une orientation sans faille des patients, des conventions de prise en charge coordonnées et une répartition équilibrée des ressources pour garantir à la fois qualité, équité et efficience du système de santé.